Sygdommen AMD
Aldersrelateret makuladegeneration (AMD) er den almindeligste årsag til svær synsnedsættelse i Danmark. Sygdommen inddeles i et tidligt og et fremskredent stadium. Det tidlige stadium er langt det hyppigste og består af aflejringer i form af druser bag nethindens pigmentepitel, hvilket betegnes tør AMD. Tidlig, tør AMD er sjældent forbundet med symptomatisk synsnedsættelse. Ved fremskreden AMD er tilstanden kompliceret med geografisk atrofi (fremskreden tør AMD) eller med karnydannelse (våd AMD). Siden 2007 har vi i Danmark behandlet våd AMD med intravitreal anti-VEGF og i perioden er antallet nyindmeldelser i Dansk Blindesamfund pga. AMD halveret. Imidlertid findes der fortsat ingen behandling af tør AMD – hverken af druser eller af geografisk atrofi.
Kosttilskud virker forebyggende på udvikling af våd AMD
I 2001 kom resultaterne fra et stort amerikansk, prospektivt, randomiseret studium kaldet AREDS ledet af National Eye Institute med 3640 deltagere. Studiet viste, at indtagelse af høje doser vitamin C, E, zink, kobber og beta-karoten nedsætter odds med 38% for udvikling af våd AMD på 2. øje hos patienter med våd AMD eller synsnedsættelse på 1. øje pga. AMD. Samlet viste studiet, at for alle deltagere med større druser blev risikoen for udvikling af fremskreden AMD nedsat med 25 % i behandlingsgruppen. Siden er resultaterne af et opfølgende studium, AREDS2, blevet offentliggjort i 2013. Her undersøgte man bla. om lutein og zeaxanthin – farvepigmenterne i den gule plet – kunne erstatte beta-karoten, som øger risikoen for lungekræft. Deltagere, der fik lutein og zeaxanthin, klarede sig mindst lige så godt som deltagerne, der fik beta-karoten. Lutein/zeaxanthin var ikke kommercielt tilgængelig tilbage i 2001, og det var årsagen til, at man dengang valgte beta-karoten i stedet for de andre carotenoider. Beta-karoten findes ikke i nethinden. Man havde indtil 2013 en forventning om, at lutein/zeaxanthin også ville have en forebyggende virkning på tør AMD, men desværre viste AREDS2-studiet, at der ikke var nogen effekt på geografisk atrofi.
Kosttilskud, hvor beta-karoten er erstattet med lutein/zeathantin, kaldes ofte AREDS2.
Risiko for progression af AMD
I AREDS studiet fra 2001 fandt man, at over 5 år var risikoen for udvikling af sen AMD med enten geografisk atrofi i centrum eller våd AMD, 1% for patienter med >15 små druser ved start, 6% for patienter med få store druser (≥125 µm), 27% for patienter med mange store druser og 43% for patienter med våd AMD eller synsnedsættelse pga. AMD på et øje.
Hvem skal anbefales kosttilskud
Patienter med høj risiko for at udvikle våd AMD har størst gevinst af indtagelse af kosttilskud svarende til den største absolutte risikoreduktion, dvs.:
- Patienter med våd AMD på et øje
- Patienter med mange store druser (≥125µm) og synsnedsættelse pga. AMD
- Patienter med druser og med nære slægtninge med synstab pga. AMD
Behandlingen stoppes, hvis der udvikles våd AMD på begge øjne, da kosttilskud ikke har nogen dokumenteret virkning på druser eller geografisk atrofi eller på synsprognosen, når der allerede er udviklet bilateral våd AMD.
Kontraindikationer
Nyresten er kontraindikation for behandling, idet den store dosis af vitamin C
kan forsure urinen og fremme opbygningen af nyresten.
Ved malign sygdom bør indtag af høj-dosis anti-oxidanter undgås.
Kosttilskud med beta-karoten må ikke anvendes af rygere og heller ikke af tidligere storrygere eller andre med øget risiko for lungekræft.
Andre forholdsregler
For en del patienter er det uoverkommeligt at skulle tage de mange tabletter hver dag, og udgiften til behandlingen kan være et problem. Disse patienter kan vejledes i at få tilstrækkeligt med vitaminer og carotenoider fra kosten.
Lutein og zeaxanthiner er naturligt forekommende carotenoider – zeaxanthin er f.eks. det gule farvestof i majs og lutein farver æggeblommer gule. Det er muligt at opnå en passende indtagelse af lutein og zeaxanthin ved at indtage fx ½ kop spinat dagligt eller 1 kop af andre stærkt farvede grøntsager (specielt grøn- og savoykål) – det være sig frosne, rå, kogte eller stuvede grøntsager, eller ved at spise æggeblommer fra høns på grøntfoder.
Almindelige vitaminpiller kan uden problemer indtages sammen med et AREDS-præparat.
Bivirkninger
Mavekneb og øvre dyspepsi, i hvilke tilfælde man bør seponere behandlingen og evt. kun tilbyde zink og kobber. Urinvejsinfektioner forekommer med let forøget frekvens hos mænd, som indtager zink i de angivne, høje doser.
Ordination og anskaffelse
Patienter skal generelt anbefales AREDS2-doseringer, som virker mindst lige så godt som AREDS1, og som kan indtages af alle, da beta-karoten er erstattet med lutein/zeaxanthin.
AREDS2 indeholder: Vitamin C (500mg), vitamin E (400 iu), zink (80mg), kobber (2mg), lutein (10mg), zeaxanthin (2mg).
Vitaminer og mineraler sælges i de fleste lande som kosttilskud og ikke som lægemidler på grund af omkostningerne ved registreringen. Derfor findes der intet enkeltpræparat med den relevante AREDS-dosering, som kan ordineres på recept.
I Danmark markedsføres præparaterne: Synvital Plus (Medivit, tlf 5782 0305), Cezin Pluz (AMWO ApS, tlf 4048 1836) og Ophtamin 20 (Disophta ApS, tlf 8698 6540) indeholdende vitamin C og E, zink, kobber og lutein og zeaxanthin.
Lovgivningen vedrørende kosttilskud tillader ikke overdosering med vitaminer, hvorfor pakningerne er påtrykt ’den anbefalede dosering er 1 tablet dagligt’. Øjenlægen må altså fortælle patienten, at AREDS-behandlingen kræver en daglig dosering på enten 6 tabletter for Synvital Plus eller 4 tabletter for Cezin Pluz og Ophtamin 20.
En sådan anbefalinger er ikke juridisk at sidestille med ordination per recept, men fremgangsmåden er sammenlignelig med den magistrelle ordination af individuelt doserede lægemidler til enkeltpatienter. Eftersom præparaterne er godkendt af myndighederne som kosttilskud, er der ikke grund til at betvivle deres tekniske kvalitet.
Både Synvital Plus, Cezin Pluz og Ophtamin 20 opfylder AREDS2-doseringen inden for den relevante tolerance. Der kan være variationer i mængden af indholdsstofferne pga. forskelle i henfald af stofferne på hylden.
Litteratur
Ferris FL 3rd, Wilkinson CP, Bird A, Chakravarthy U, Chew E, Csaky K, Sadda
SR; Beckman Initiative for Macular Research Classification Committee. Clinical
classification of age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2013
Apr;120(4):844-51
Bloch SB, Larsen M, Munch IC. Incidence of legal blindness from age-related
macular degeneration in denmark: Year 2000 to 2010. Am J Ophthalmol. 2012 Feb;153(2):209-213
The Age-Related Eye Disease Study Research Group: A randomized, placebo-controlled,clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E and beta carotene forage-related cataract and vision loss: AREDS report no. 9. Arch Ophthalmol 2001;119(10):1439-1452.
Lutein + Zeaxanthin and Omega-3 Fatty Acids for Age-Related Macular Degeneration.The Age-Related Eye Disease Study 2 (ARED2) Randomized Clinical Trial. JAMA.2013;309 (19)